2023年1１月17日12时08分许，人民路399号外滩NEO大楼发生该大楼一名商铺承租人从一楼通道右侧的管道井中坠落，导致重伤的事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府字[2023]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“11·17”事故调查组，对事故展开调查，调查组通过伤者伤情对标判断、事故现场复原、调查笔录取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、业主方：上海乾鹏置业有限公司（以下简称乾鹏置业），注册地址：上海市黄浦区人民路xxx号xxx室，法定代表人：CHEE TECK CHIN。
2、物业管理方：上海高力国际物业服务有限公司（以下简高力物业），注册地址：上海市普陀区桃浦路xxx弄xxx号xxxx室，法定代表人：邓懿君。
（二）相关单位合同关系
乾鹏置业与高力物业于2023年1月31日签订外滩NEO物业管理服务合同，委托高力物业对外滩NEO项目实行物业管理服务，合同范围内包含＂对物业使用人的日常经营行为进行规范管理、公共秩序的维护服务（公共区域的巡逻、门禁管制、智能型保全自动化系统监看、中央管控室的管理、地面及地下停车等24小时公共秩序维护和安全防范工作）＂，合同有效期自2023年2月15日起至2026年2月14日。
高力物业任命仇晓雯为上海高力国际物业服务有限公司外滩NEO商厦项目物业总经理，该项目独立运营，由项目总经理全权负责项目的日常业务等工作。
二、事故发生经过和抢救情况
2023年11月17日12时08分许，人民路399号外滩NEO大楼，该大楼一名商铺承租人胡东东（伤者）进入一楼通道右侧的管道井房间，踩在放置的木板上，人与木板一起掉落到管道井底部，急送长征医院救治。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
伤者基本情况：胡东东，男，36岁，山东省滕州市人，身份证号：370xxxxxxxxxxx3933，经医院诊断为右跟骨粉碎性骨折、距骨骨折，左跟骨粉碎性骨折、腓骨远端骨折。对照中华人民共和国国家标准《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995），已构成重伤。
（二）事故造成的直接经济损失
本起事故造成的直接经济损失：10万元人民币。
四、事故调查相关情况
（一）事发管道井外侧门上贴有警示标识＂管道井，非工作人员禁入＂。与伤者一起坠落的木板未固定，管道井洞口无临边防护。现场测量管道井洞口1.41米*0.67米，深度3.58米。
（二）海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）右小腿CT平扫＋三维放射诊断报告D000740834放射学诊断：右跟骨粉碎性骨折、距骨骨折。左小腿CT平扫＋三维放射诊断报告D000740835放射学诊断：左跟骨粉碎性骨折、腓骨远端骨折。
（三）管道井所在一楼通道大楼人员均可通行。事发当天，管道井外侧门未锁闭。
五、事故发生的原因和事故性质认定
（一）直接原因
伤者胡东东安全自我保护意识不强，其本人并非物业工作人员，在无任何安全保护措施情况下进入标识有＂管道井，非工作人员禁入＂的存在潜在危险的管道井，缺乏基本安全生产常识，不慎坠落至管道井底部,是导致该起重伤事故发生的直接原因。
（二）间接原因
高力物业外滩NEO商厦项目在公共区域的日常维护管理中存在疏漏，对存在潜在危险的管道井未做牢固的临边和洞口安全防护；日常巡查管理不到位，未能发现管道井外侧门没有锁闭，非工作人员的胡东东进入管道井无人及时制止。高力物业外滩NEO商厦项目经理仇晓雯在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患方面存有疏漏，是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起一人重伤事故定性为一般等级的生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）伤者胡东东安全自我保护意识不强，其本人并非物业工作人员，在无任何安全保护措施情况下进入标识有＂管道井，非工作人员禁入＂的存在潜在危险的管道井，缺乏基本安全生产常识，不慎坠落至管道井底部,是导致该起重伤事故发生的直接
原因，对该起事故的发生负有责任，因无主观故意，且已造成身体较严重伤害，建议免于追究事故责任，但物业和承租业主应事后加强安全教育，提高其安全生产自我保护意识和能力。
（二）对高力物业事故责任认定及处理建议
高力物业外滩NEO商厦项目在公共区域的日常维护管理中存在疏漏，对存在潜在危险的管道井未做牢固的临边和洞口安全防护；日常巡查管理不到位，未能发现管道井外侧门没有锁闭，非工作人员的胡东东进入管道井无人及时制止。高力物业外滩NEO商厦项目经理仇晓雯在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患方面存有疏漏，应对本起重伤事故的发生承担生产经营单位项目主要负责人安全生产管理责任，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对仇晓雯处以罚款上一年度个人年收入百分之四十的行政处罚。同时建议高力物业按照企业内部安全生产管理规定对相关责任人予以处罚。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位和租户应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。
高力物业应进一步健全和完善公共区域的日常物业管理，一是要加强管道井等危险部位临边和洞口防护安全管理，明确工作人员和租户在临边和洞口工作或活动时的安全要求和操作规程，
设置可靠的防护设施，阻止无关人员误入危险区域；二是要加强培训教育，增强工作人员和租户安全的安全防护意识，提高相关人员的安全知识和应急处置能力，普及临边和洞口安全知识，如危险源、安全标志、安全操作规程等；三是要提高项目负责人和安全管理人员的工作责任心和工作责任感，绝不容许出现任何安全生产管理上疏漏和盲点，要认真落实项目管理人员的岗位责任，加大巡查力度，确认危险部位的锁闭状态，及时发现和制止各类不合规行为，杜绝类似事故的再次发生。
2023.11.17高处坠落重伤事故联合调查组 2023年12月15日
